帕金森病非运动症状的识别和治疗

帕金森病作为一种典型的运动障碍疾病（Parkinson'Sdisease，PD）主要表现为四种经典运动症状（震颤、肌肉强度、运动迟缓和姿势平衡障碍）。然而，不可忽视的是，除了运动症状外，绝大多数患者还会出现感觉症状、睡眠障碍、独立神经功能障碍、神经精神症状和行为障碍（表1），即非运动症状（non-motorsymptoms）。早在200年前，英国医生詹姆斯就回顾了历史·帕金森（JamesParkinson）在其描述PD第一篇文献记载了便秘、疼痛等非运动症状。然而，到目前为止，与运动症状相比，临床医生对PD非运动症状的识别率和意识率仍处于较低水平，非运动症状已成为影响患者生活质量、导致残疾和缩短寿命的重要因素。因此，在积极处理运动症状的同时，如何早期识别和有效地处理非运动症状已成为目前的问题PD诊疗工作中的另一个关键和难点直接影响到PD患者的整体治疗效果也间接反映了各级医生的临床诊疗水平。

一、非运动症状容易被忽视

之前的调查显示，有近50％神经科医生在日常门诊工作中未能及时识别PD焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍等非运动症状¨1；非运动症状，如肢体疼痛、嗅觉减退、焦虑和抑郁PD患者也容易忽视相关性，导致治疗延迟和延迟；中晚期PD痴呆、视觉幻觉、冲动控制障碍等非运动症状不易被家属和照顾者发现，导致生活质量下降、残疾和寿命缩短。2006年，Chaudhuri等“刮率领PD非运动症状工作组（PDNMG）设计确认PD非运动症状问卷调查和非运动症状评价量表为非运动症状的整体筛查和定量评价提供了有效的手段。PDNMG建议在患者第一次就诊时进行筛查。治疗的重点是对患者和照顾者有严重影响的非运动症状。从那时起，从复习到妄想，一系列不易察觉的非运动症状逐渐浮出水面，高达98％的PD患者存在l以上非运动症状常见:疲劳、焦虑、腿痛、失眠、尿意、夜尿增多。其他量表，如PD统一的结局量表和新版本PD还有一些特异性非运动症状的评估项目。也可用于临床实践和科研工作。

二、注意运动前期非运动症状，尽快识别高危人群

1.运动早期非运动症状的病理依据：传统观点认为，PD多巴胺能神经元的变性起源于黑质致密部。2003年Braak等…按照脑内路易小体出现的顺序PD病理进展分为六个阶段。一期:嗅球及前嗅核累及，舌咽／迷走神经背侧运动核和可能的胃肠道神经丛；第二阶段：伴有髓延伸和大脑桥盖，涉及中间缝合核、巨细胞网状核和蓝斑下复合体。典型的运动症状出现在第三阶段和第四阶段，表明嗅觉丧失、焦虑抑郁、睡眠障碍和自主神经功能障碍等非运动症状可能出现在PD前期运动。

2.运动初期非运动症状的流行病学依据：基于人群的檀香山亚洲老龄化研究（Honolulu-AsiaAgingStudy）结果表明，未来可以预测嗅觉丧失、便秘、反应时间延长、白天过度嗜睡和执行功能损害PD哀悼的可能性；一些队列研究和横截面观察研究也提示焦虑、抑郁和快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）也可能是PD运动早期的标志物。考虑到单一的非运动症状在老年人中也很常见，结合各种指标有助于改善预测PD特异性。无论是针对社区人群的PARS研究(北美)，PRIPS研究及TREND研究(欧洲)还是针对LRRK2个体基因突变但没有运动症状ASAP研究(欧洲)将导致嗅觉丧失、抑郁、RBD便秘等非运动症状作为初步筛查因素，进一步结构神经图像（颅骨超声）和功能神经图像（多巴胺转运图像）检查可以提高易患者的识别率和明确诊断，两者的结合不仅有助于简化社区和门诊中老年人PD高危人群的识别过程也可能为我们评估各种干预方法的临床指标，包括神经保护。

三、注意运动期非运动症状，提高患者生活质量

1.非运动症状的病理生理基础：Braak5在第六阶段和第六阶段，路易小体扩散到边缘系统和新皮层，可以在一定程度上解释痴呆、视觉幻觉和妄想等神经精神症状。j。除了黑色。一些非多巴胺能，除了纹状体多巴胺系统功能障碍(去甲肾上腺素能，5-羟色胺能、胆碱能)系统或核团的功能障碍是原发性非运动症状的生理基础。一些中晚期患者在关闭期容易出现焦虑、出汗、思维迟缓、疲劳、安静坐着等非运动波动症状，对多巴胺药物治疗也有良好的反应，表明其可能与其他非多巴胺系统(去甲肾上腺素能、5.羟色胺能的间接调节有关；继发性非运动症状常由抗性引起PD冲动控制障碍等相关药物的不良反应。

2.运动期非运动症状的治疗原则：PD在诊断和治疗过程中，抑郁、幻觉、睡眠障碍等非运动症状往往会随着疾病的进展而加重，这已成为影响患者生活质量的重要因素。与运动症状的治疗类似，非运动症状的治疗主要是药物治疗，辅以必要的心理、康复甚至大脑深部电刺激治疗。其药物治疗原则包括：（1）辩证治疗和药物调整。对于患者的非运动症状，首先要区分与运动症状的相关性以及与现有抗性PD药物的关系，如某些患者的精神症状，正在停止相关的抗性PD药物(金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、苯海索等。)可以缓解。如果上述药物停用后仍不能缓解，则需要抗精神病药物治疗。(2)权衡利弊，对症加减。指适当控制运动症状的抗性PD当药物诱发或加重非运动症状时，如何处理往往会导致临床医生在崩溃。此时，应在两者之间找到一个最大公约数。例如，一些老年患者在多巴胺受体激动剂吡贝地尔有效控制震颤的同时患有严重的性低血压。如果剂量减少或停止用药，震颤症状会加重。此时，最小剂量应达到最佳效果。必要时，应通过增加水和盐的摄入量和物理治疗来解决。

(3)早期用药，改善症状。PD经辩证分析确定诊断后的非运动症状需要治疗时，应及早治疗。对于特定类型非运动症状的药物选择，请参考中国的相关药物PD治疗指南.

四、总结展望

作为PD原本容易被忽视的非运动症状的重要组成部分lO多年来，临床和科研工作备受关注。识别运动早期的嗅觉障碍RBD、便秘、抑郁等非运动症状为高危人群的筛查和疾病的早期诊断提供了重要线索；PD菲律宾运动症状的早期识别和治疗，如性低血压、认知障碍和精神症状，将有助于提高患者的生活质量。PD对非运动症状患者的研究起步晚于西方国家。相比之下，它不仅有共同点，而且有自己的特点。未来的研究应该致力于：

(1)建立相关性PD患者抑郁、睡眠障碍、认知障碍、痴呆等非运动症状的临床数据库和血液生物信息数据库，探讨其发生率、相关危险因素、生物标志物、发生和发展规律；（2）考虑到尸检研究的国情较少，临床神经功能图像和基础动物实验将有助于揭示PD非运动症状的发病机制；(3)开展多中心随机对照试验研究，验证药物(尤其是中药制剂)的治疗PD患者抑郁、认知障碍等非运动症状的有效性及安全性。相信在转化医学理念的指引下临床与基础研究的不断交汇，临床医生对PD对非运动症状的认识和治疗日益完善和优化，将有助于我们更全面地理解PD，也一定会对广大造福PD患者。