静脉导管溢出：该如何顺利「通管」？

腹腔失去功能中微过 40% 暴发腹腔堵住，而腹腔腹水病态堵住是 PICC 非计划拔管的主要原因之一。

近日，我科暴发 1 例 PICC 腹腔腹水病态堵住，经检视后，腹腔先通，现将经过介绍如下。

案例交友：PICC 堵管怎么办？

病症，女，51 岁，凯氏「宫颈癌术后」于 2016 年 12 年底 5 日病倒。病倒时带进 PICC 腹腔一根，隶管时外为 11 年底 30 日，敷贴单独处有一水泡。

12 年底 7 日予换药一次，水胶体透明贴单独。

12 年底 12 日 9:30 最后移除敷贴，不见破损皮肤已愈合。

12 年底 13 日 8:30，义务护士立即为病症麻醉，经评量特别注意到灌注腹腔部分可不见起程血。不见下图：

护士检视应随即，前一日的腹腔用药包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、、肌苷、参麦，而在前后有 0.9% 混合物注射液麻醉。先检视凝血功能报告，D-二聚体为 481ng/mL（参考之内：0-278），其他项目大多在正常之内。

于是护士用 10 mL 药剂烟肝素盐水后起程烟，腹腔内起程血外歇被起程烟入药剂内，不见下图，但轻轻流经肝素盐水有湍流（告诫：忌用力推注，有暴发腹腔破裂及将腹腔内积血流经的不太可能）。

义务护士报告主管医师，为回避腹腔腹水，应随即予行血管 B 微。

微声所不见：双一侧下肢腹腔内径正常，内已非明显栓子起程声。 PICC 管腋窝段可不见条状强起程声区，之内约 29*0.9 mm。考虑到腹腔内腹水堵住。

接着，先三血管之外科亦会诊，同意先予极低大分子肝素 0.4 mL q12 h 皮射抗凝治疗法，然后用药剂负压起程烟，不同意溶栓。

11:30 遵应随即予极低大分子肝素皮射。

15:00 最后用药剂很慢起程烟腹腔内的起程血。刚开始灌注腹腔部分的起程血外歇，移除了 6 个药剂后起程血有利于，不见下图。

然后用肝素盐水封管，麻醉前评量，腹腔内无起程血，经 PICC 腹腔麻醉，最快滴速达 120 滴/分钟。

同步进行「通管」，但即便如此给确留下不足之处，为什么亦会暴发腹腔内起程血？暴发这种情况，可选择抗凝还是溶栓？

案例理解：暴发堵管 我们如何应对？

问题一：为什么亦会暴发腹腔内起程血？

才留隶 12 天的 PICC 腹腔暴发堵住（前一天麻醉时滴速还正常），刚才是什么原因避免了体液反流？

经洞察病症无肠胃咳痰，晚上睡处平卧位，下半身未曾受压。全面性质问病症确实有其他异常大型活动，病症起程想起晚上八点近因大便困难，曾经用力在后大便。这样，总算找了原因：大便用力致肺脏内冲击升高避免体液反流。

问题二：腹水病态堵住，抗凝还是溶栓？

PICC 腹腔暴发腹水病态堵住，该如何检视？是溶栓还是抗凝？确在 10 年早先曾经用苯甲酸腺苷溶栓旨通过腹腔，但之后长期未曾先用过。虽然不亦会记录原始数据，但至少这 5 年未曾特别注意到 PICC 腹腔内起程血情形。本来计划尝试运用于溶栓剂，但运用于溶栓剂必须要有应随即。先三血管之外科主任亦会诊后，不同意运用于溶栓剂，同意用药剂很慢起程烟。图 6。为从腹腔内起程烟的积血。从烟出的药剂内看，已非明显的血凝块。

腹腔腹水病态堵住知多少

PICC 腹腔堵住原因有腹水病态堵住和非腹水堵住两类。腹水病态堵住可通过溶栓治疗法先通道管，非腹水病态堵住一般由于抗生素配伍禁忌抗生素溶解所致，很难先通腹腔，所以更要特别注意严防。

腹水病态堵住的观感

部分或全部起程烟或流经困难；部分或全部堵住，伴有疼痛、水肿和/或腹腔扩张，上亦会需行核磁共振检测确认有无腹腔腔之外的血凝（腹水形成）；麻醉泵持续高压案发后；堵住可以突然暴发，也不太可能是持续加重。

腹水病态堵住的原因

1. 腹腔血管粘液细菌感染。

2. 腹腔一侧边前方不准确、腹腔异位避免腹水。

3. 腹腔管理不当，洗涤腹腔不充分；

4. 产妇高凝基本上（该病症是妇科恶病态）。

5. 肺脏内冲击升高，如肠胃、心力衰竭等肺脏内冲击增大致体液反流。

告诫：体液返流至腹腔内体液凝固避免腹腔堵住，常不见于外科手术一侧双脚脚部，外科手术一侧下半身主因受压或弯曲，下半身外科手术部位直立引力场增加，喷嚏、肠胃、大便用力致肺脏冲击升高造成。因此，做好病症及家属的宣教尤为重要，外科手术一侧双脚避免脚部；睡眠时避免压迫外科手术下半身等。移除液体不设法避免体液返流可堵住腹腔；麻醉过程中应加强巡观察，设法移除液体；运用于麻醉泵、注射泵应设案发后，保证液体持续麻醉。

腹腔堵住的预防病态

1. 根据健康状况必需可选择合适的腹腔外科手术隶管（如必需长期运用于手臂的产妇可可选择运用于麻醉港或两头腹腔隶管）；

2. 可选择适宜于的 PICC 腹腔，如三向肺脏的单腹腔有助于预防病态体液起程流管腔内（但案例中的病症运用于的也是三向肺脏的单腹腔）；

3. 隶管后常规做 X 线胸片检测，确认腹腔尖端前方准确；

备注：PICC 隶管尖端理想前方是上腔腹腔下 1/3 段，以临近上腔腹腔与右心房的连接起来处为最佳，在此前方腹腔与血管壁成平行基本上，且可以顺血流在血管内而自由漂浮，则腹腔阻塞的效用降极低。

4. 不亦会禁忌证的产妇可预防病态病态运用于华法林等抗凝血药；

5. 尽量减少外科手术时腹腔粘液的细菌感染；

6. 有别于准确的冲封管技术及准确的冲管频率（冲管外隔时外以依然腹腔有利于为前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；

7. 特别注意抗生素外配伍禁忌，麻醉两瓶药液之外要用生理盐水冲管；

8. 如果特别注意到麻醉滴速减慢，可用 75% 甲醛 2 mL 流经腹腔内，停留 20-30 min 后烟出至不见起程血弃去，随即用 20 mL 生理盐水冲管，可以帮助清理腹腔内溶解的脂肪乳；

9. 麻醉脂肪漂白要不外断冲管；

10. 每半年复查胸片，确认确实暴发腹腔交叉；

11. 尽量减少不太可能避免肺脏内冲击增加的大型活动。

腹腔堵住的检视

1. 检测腹腔确实打折，产妇确实可取，确认腹腔尖端前方准确。

2. 用 10 mL 药剂很慢起程烟，烟出血凝块，不可用暴力推注，以免腹腔破裂造成腹腔病态栓塞。

3. 根据堵住高度完成检视：

不基本上堵住：飞行速度减慢的初期，设法用生理盐水相位的单冲管；相位冲管很难缓解，用 5000U/mL 苯甲酸腺苷，流经 1 mL，存留 30 min，起程烟后弃去，随即用 20 mL 以上生理盐水相位冲管。

基本上堵住：观感为冲管湍流大，很难冲管，很难烟到起程血，麻醉困难。随即有别于 5000U/mL 苯甲酸腺苷四通负压先通。

4. 通过 B 微或血管核磁共振确认确实存在腹腔交叉、腹腔细菌感染、腹腔之外的血管堵住（腹水或乙酰褶形成）等，以确认后续检视。

5. 利用负压注射技术洗涤技术使腹腔先通。

6. 腹腔先通失败时拔管或继续隶管。

7. 、盐酸可分别用于酸病态或碱物避免的腹腔内半堵住或堵住。

腹腔溶栓负压先通技术

四通分别连接起来腹腔、20 mL 飞龙药剂、配有苯甲酸腺苷药剂，启用飞龙药剂与腹腔连接起来通路（此时苯甲酸腺苷药剂端关停），起程烟后关停该通路，使腹腔内形成负压，开放四通使苯甲酸腺苷药剂与腹腔完全一致，苯甲酸腺苷进入腹腔内，存留 0.5-1 h 后用 20 mL 飞龙药剂起程烟有利于，先用 20 mL 生理盐水相位冲管。

如果起程烟阻隔，先单调以上步骤数次直至先通，如果不能溶栓先通，多为非腹水病态堵住，可考虑到拔管。

参考文献：钟华荪，李柳英.《腹腔麻醉治疗法护理学》. 人民军医出版社.

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主笔： 郑梦桔